NON-COVERED TREATMENT FEES
Four Seasons形成外科が掲示している保険外診療費の表を、項目別に組み直しました。
中分類・小分類がいずれも「処置および手術料」の項目です。
診療行為料・処置・手術料
| 項目 | 最低費用 | 最高費用 | 治療材料費 の含有有無 |
薬剤費 の含有有無 |
|---|---|---|---|---|
| 二重まぶた手術 | 700,000 | 1,300,000 | O | X |
| 目元矯正術 | 300,000 | 500,000 | O | X |
| 二重まぶた手術+目元矯正術 | 900,000 | 1,800,000 | O | X |
| 二重まぶた再手術 | 900,000 | 2,500,000 | O | X |
| 目頭・目尻切開術 | 500,000 | 2,100,000 | O | X |
| 目頭・目尻切開再手術 | 1,000,000 | 2,700,000 | O | X |
| 目の下の脂肪再配置 | 1,000,000 | 1,500,000 | O | X |
| 下眼瞼 | 1,700,000 | 3,000,000 | O | X |
| 下眼瞼再手術 | 1,800,000 | 3,400,000 | O | X |
| 眉下切開 | 1,000,000 | 1,300,000 | O | X |
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診療行為料・処置・手術料
| 項目 | 最低費用 | 最高費用 | 治療材料費 の含有有無 |
薬剤費 の含有有無 |
|---|---|---|---|---|
| 鼻筋(プロテーゼ)+鼻先形成術 | 1,500,000 | 2,500,000 | O | X |
| 骨切り術 | 600,000 | 1,000,000 | O | X |
| わし鼻矯正術 | 価格なし | 4,000,000 | O | X |
| 曲がり鼻矯正術 | 価格なし | 4,800,000 | O | X |
| だんご鼻矯正術 | 価格なし | 4,800,000 | O | X |
| 小鼻縮小 | 800,000 | 1,000,000 | O | X |
| 自家真皮 | 価格なし | 1,500,000 | O | X |
| 鼻の再手術 | 3,500,000 | 6,500,000 | O | X |
| 鼻弁再建術OZ111 | 2,500,000 | 2,500,000 | O | X |
| 鼻中隔矯正術または形成術O1001 | 価格なし | 価格なし | O | X |
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診療行為料・処置・手術料
| 項目 | 最低費用 | 最高費用 | 治療材料費 の含有有無 |
薬剤費 の含有有無 |
|---|---|---|---|---|
| 糸リフト | 1,500,000 | 3,000,000 | O | X |
| Velody | 価格なし | 1,800,000 | O | X |
| 内視鏡額リフト | 3,000,000 | 3,500,000 | O | X |
| 前額縮小術 | 4,300,000 | 4,700,000 | O | X |
| フェイスリフト | 5,000,000 | 6,000,000 | O | X |
| ネックリフト術 | 3,000,000 | 4,000,000 | O | X |
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診療行為料・処置・手術料
| 項目 | 最低費用 | 最高費用 | 治療材料費 の含有有無 |
薬剤費 の含有有無 |
|---|---|---|---|---|
| エラ縮小術 | 4,500,000 | 5,500,000 | O | X |
| 頬骨縮小術 | 4,500,000 | 5,500,000 | O | X |
| T字骨切り術 | 3,500,000 | 4,500,000 | O | X |
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診療行為料・処置・手術料
| 項目 | 最低費用 | 最高費用 | 治療材料費 の含有有無 |
薬剤費 の含有有無 |
特記事項 |
|---|---|---|---|---|---|
| 脂肪移植 | 1,200,000 | 2,000,000 | O | X | |
| Q.O.FILL | 800,000 | 1,700,000 | O | X | |
| 傷跡除去術 | 300,000 | 価格なし | O | X | 傷跡の大きさにより費用が加算されます |
| 皮弁作成術S0161020 | 価格なし | 190,627 | O | X | |
| えくぼ形成 | 300,000 | 700,000 | O | X | |
| 人中短縮術 | 1,500,000 | 1,800,000 | O | X | |
| 深部頬(バッカルファット) | 1,200,000 | 1,500,000 | O | X | |
| 高圧酸素治療 | 価格なし | 110,000 | O | X | |
| 高圧酸素療法M0586020 | 価格なし | 12,262 | O | X |
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診療行為料・処置・手術料
| 項目 | 最低費用 | 最高費用 | 治療材料費 の含有有無 |
薬剤費 の含有有無 |
特記事項 |
|---|---|---|---|---|---|
| 口角フィラー | 130,000 | 200,000 | O | X | フィラーの種類により異なります |
| 鼻フィラー | 100,000 | 270,000 | O | X | フィラーの種類により異なります |
| 涙袋フィラー | 150,000 | 270,000 | O | X | フィラーの種類により異なります |
| フィラー 1cc | 100,000 | 270,000 | O | X | フィラーの種類により異なります |
| エラボトックス | 50,000 | 120,000 | O | X | ボトックスの種類により異なります |
| 額/眉間/目元ボトックス | 30,000 | 70,000 | O | X | ボトックスの種類により異なります |
| ふくらはぎ/僧帽筋ボトックス | 150,000 | 250,000 | O | X | ボトックスの種類により異なります |
| V-Fit注射 | 価格なし | 50,000 | O | X | |
| V-Fit Booster | 価格なし | 100,000 | O | X | |
| Body Fit | 価格なし | 100,000 | O | X |
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診療行為料・処置・手術料
| 項目 | 最低費用 | 最高費用 | 治療材料費 の含有有無 |
薬剤費 の含有有無 |
特記事項 |
|---|---|---|---|---|---|
| ブルートーニング 1回 | 40,000 | 100,000 | O | X | |
| 美人トーニング 1回 | 100,000 | 200,000 | O | X | |
| Excel V 1回 | 100,000 | 250,000 | O | X | |
| ほくろ除去(1個につき) | 10,000 | 価格なし | O | X | |
| Rejuran 1cc | 180,000 | 250,000 | O | X | |
| Shurink 100ショット | 価格なし | 150,000 | O | X | ショット数に応じて費用が加算されます |
| Shemax リフティング 1アンプル | 180,000 | 価格なし | O | X | アンプル追加時は費用が加算されます |
| TuneLaser 20KJ | 価格なし | 400,000 | O | X | エネルギー量に応じて費用が加算されます |
| Fraxel 1回 | 価格なし | 50,000 | O | X | |
| スキンケア | 30,000 | 250,000 | O | X | ケア内容により異なります |
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診療行為料・処置・手術料
| 項目 | 最低費用 | 最高費用 | 治療材料費 の含有有無 |
薬剤費 の含有有無 |
|---|---|---|---|---|
| 植毛術(切開法) 1000本 | 2,500,000 | 3,000,000 | O | X |
| 植毛術(切開法) 1500本 | 3,000,000 | 3,500,000 | O | X |
| 植毛術(切開法) 2000本 | 3,500,000 | 4,000,000 | O | X |
| 植毛術(切開法) 2500本 | 4,000,000 | 4,500,000 | O | X |
| 植毛術(切開法) 3000本 | 4,500,000 | 5,000,000 | O | X |
| 植毛術(切開法) 3500本 | 5,000,000 | 5,500,000 | O | X |
| 植毛術(切開法) 4000本 | 5,500,000 | 6,000,000 | O | X |
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診療行為料・保険適用外・検査料・診断料
| 中分類 | 小分類 | 項目 | 費用 | 最高費用 |
|---|---|---|---|---|
| 保険適用外 | 入院料 | 1人部屋AB902 | 120,000 | 価格なし |
| 保険適用外 | 入院料 | 2人部屋AB170 | 70,000 | 価格なし |
| 検査料 | 呼吸機能検査 | 嗅覚機能(認知および閾値)検査FZ671 | 価格なし | 300,000 |
| 検査料 | 超音波検査 | 超音波 | 価格なし | 500,000 |
| 診断料 | 画像診断 | CTHB041 | 価格なし | 200,000 |
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施術料とは別に掲載している3つの表です。
| 中分類 | 項目 | 最高費用 |
|---|---|---|
| ドレッシング固定類 | FIXOMULL STRETCHBM5101QF | 15,000 |
| 軟部組織再建用 | COLLAPLEOBM2600VT | 500,000 |
| ドレッシング固定類 | メス刃(MASS BLADE)CZ9940000 | 10,000 |
| ドレッシング固定類 | MICROPORE S SURGICAL TAPEBM2009EA | 10,000 |
| ドレッシング固定類 | STERI STRIP REINFORCED SKIN CLOSUREB3120219 | 50,000 |
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| 項目 | 費用 |
|---|---|
| リポラーゼ注669904601 | 300,000 |
| パラソン軟膏644702261 | 55,000 |
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| 項目 | 費用 |
|---|---|
| 一般診断書PDZ010000 | 20,000 |
| 入退院確認書PDZ090002 | 3,000 |
| 診療確認書PDZ090007 | 1,000 |
| 所見書PDZ120000 | 10,000 |
| 診療記録コピー(1~5枚)PDZ110101 | 1,000 |
| 診療記録コピー(6枚以上)PDZ110102 | 100 |
| 各種証明書の写しPDZ160000 | 1,000 |
| 診療記録画像(USB)PDZ110006 | 50,000 |
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傷跡の大きさにより費用が加算されます
傷跡除去術
フィラーの種類により異なります
口角フィラー・鼻フィラー・涙袋フィラー・フィラー1cc
ボトックスの種類により異なります
エラボトックス・額/眉間/目尻ボトックス・ふくらはぎ/僧帽筋ボトックス
ショット数に応じて費用が加算されます
Shurink 100ショット
アンプル追加時は費用が加算されます
Shemax リフティング 1アンプル
エネルギー量に応じて費用が加算されます
TuneLaser 20KJ
ケア内容により異なります
スキンケア
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